PENGAJUAN NO REKAM MEDIK

Nama Lengkap (Sesuai KTP) Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan NIK Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Islam Kristen Katolik Hindhu Buddha Konghuchu Kepercayaan Lain Alamat No Telp (WA) *Harap Isi Dengan Benar, Karena No Rekam Medis Akan Dikirim Melalui WA
Jenis Pasien Umum Asuransi Upload Foto KTP *Pastikan Foto Berkualitas Baik, Karena Jika Tidak Dapat Terbaca Oleh Petugas, Maka Berpotensi Ditolak. AJUKAN